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Diabete. Dosaggio insulinico.

Pubblicato da lsMJ Dom, 24/01/2010 - 09:58

Dosare l’insulina è sempre stato un problema per i medici chiamati alla cura dei pazienti diabetici di tipo due trattati con insulina.

La difficoltà nasce dalla mancanza di costanza nei valori della glicemia.

La misura della glicemia infatti varia non solo di giorno in giorno ma anche nei vari momenti della giornata.

Se la misura della glicemia prima del pasto di mezzogiorno è stata, per es., 120 mg/dl, non è detto che l’indomani alla stessa ora il valore misurato della glicemia sia lo stesso o poco differente.

Al medico non resta che basarsi sui valori medi dei controlli effettuati in precedenza per un tempo sufficientemente lungo.

Per un teorema di analisi matematica l’errore che si commette considerando il valore medio di una grandezza è sempre inferiore all’errore assoluto.

Il medico che per dosare l’insulina si basi sul valore medio commette un errore, che è il minimo possibile.

Nel corso degli anni si sono andati affermando vari metodi empirici, che basano il dosaggio dell’insulina su vari elementi.

Alcuni si basano sul computo delle calorie assunte con i cibi durante i pasti.

Altri si basano su una percentuale del peso corporeo.

Altri ancora si basano su una tabella con il dosaggio in base al valore della glicemia rilevata all’autocontrollo.

Normalmente il medico tiene conto di tutte queste regole empiriche e sceglie il dosaggio che ritiene migliore.

E’ evidente la difficoltà che si incontra nel calcolare le calorie immesse nell’organismo con i pasti, anche perché non è detto che il paziente regoli il proprio pasto attenendosi strettamente ai suggerimenti del medico.

Più semplice sembra il dosaggio dell’insulina in base a una percentuale del peso corporeo.

Le regole applicabili sono varie e ciascun medico ha le idee molto chiare su come dosare l’insulina dei propri pazienti e ricorre ad aggiustamenti successivi del dosaggio, se necessari.

Un esempio di tabella con valori variabili d’insulina potrebbe fissare un dosaggio base applicabile con glicemia compresa tra 100 mg/dl e 150 mg/dl.

Il dosaggio base dovrebbe essere incrementato di un’unità ogni 50 mg/dl di aumento della glicemia fino ad aggiungere sei unità d’insulina di aumento per valori di glicemia maggiori di 400 mg/dl.

Per valori di glicemia inferiori ai 100 mg/dl è prevista una diminuzione rispetto alla dose base di due unità.

Questo sistema di regolazione del dosaggio dell’insulina sembra ottimale e più facilmente accettabile dalla mente umana.

Disgraziatamente ha un grave difetto, che è quello di correre dietro ai valori della glicemia.

Utilizzando questo sistema difficilmente si riesce a raggiungere la stabilità della glicemia nel campo della compensazione, anzi si rischia di altalenare tra le due condizioni estreme di ipoglicemia e di iperglicemia.

Una modifica apprezzabile della tabella potrebbe esser quella che si basa non già sui valori della glicemia ma sulla velocità di variazione dei valori glicemici.

Il risultato in questo caso potrebbe essere più stabile.

Il dosaggio in base al peso corporeo per il diabete di tipo due trattato con insulina prevede in genere dosi variabili d’insulina da 0,2 a 1,1 unità per kilogrammo di peso corporeo riferite al consumo giornaliero.

I medici in genere fissano le dosi di base e poi migliorano il dosaggio dell’insulina aggiustandolo fino ad ottenere valori di glicemia nel campo della compensazione, che si può ritenere compreso tra 80 e 120 mg/dl.

Ci si potrebbe riferire a un valore medio che sarebbe pari a 0,65 unità per kilogrammo di peso corporeo come dosaggio giornaliero.

Spetta al medico fissare le qualità d’insulina da iniettare.

I risultati migliori in molti casi si ottengono con iniezioni d’insulina rapida la mattina e la sera, di insulina miscelata tipo 70/30 a mezzogiorno e di insulina ultralenta tipo glargine in tarda serata prima di coricarsi.

Occorre considerare che l’insulina ultra tarda comincia il suo effetto dopo circa sei ore e rimane in pieno vigore per circa quattordici ore, dopo di che il suo effetto diminuisce.

Il dosaggio d’insulina glargine in genere è circa la metà delle unità d’insulina complessive della giornata.

L’impressione che si ha, osservando i sistemi di dosaggio della glicemia da parte dei medici diabetologi, è che ci sia una certa approssimazione dovuta all’applicazione di regole empiriche, che sono state formulate su basi statistiche ed hanno un valore basato sui valori medi di glicemia.

Non c’è dietro queste regole empiriche un valore scientifico o un coordinamento scientifico dei vari metodi.

I medici devono fare appello alla loro esperienza e cercare di dosare al meglio l’insulina per cercare di portare il paziente alla compensazione.

Il discorso più moderno e attuale è stato introdotto con l’elaborazione dei dati della glicemia al computer e l’applicazione delle regole della stabilità delle grandezze fisiche.

I problemi di regolazione delle grandezze non tengono conto della qualità delle grandezze da stabilizzare ma soltanto dei loro valori variabili in base ai valori di altre grandezze.

Per es., la glicemia si regola in base ai valori d’insulina iniettata, ritenendo costanti tutti gli altri elementi, che la influenzano, come i carboidrati contenuti nei pasti e le fatiche giornaliere.

In tal caso il valore della glicemia è inversamente proporzionale a quello dell’insulina iniettata.

Applicando le regole più moderne della stabilizzazione delle grandezze si arriva a formulare una tabella dei valori d’insulina da iniettare in base ai risultati rilevati dai valori di autocontrollo della glicemia.

L’eventuale variazione dei valori della tabella sarà fatta dal computer in base ai risultati ottenuti e si tratterà di una regolazione fine, con variazioni molto piccole delle unità d’insulina da iniettare.

A regime il paziente avrà valori di glicemia nel campo della compensazione, con variazioni trascurabili rispetto al valore medio, che sarà compreso tra 100 mg/dl e 110 mg/dl.

Il medico e il paziente non si devono preoccupare del dosaggio dell’insulina, perché il controllo è demandato al computer.

Quando si raggiunge il risultato che i valori della glicemia siano vicini ai 100 mg/dl e rimangano intorno a questo valore lungo tutto l’arco della giornata, si può dire che il paziente diabetico ha valori di glicemia paragonabili a quelli di una persona normale, che non è affetta dal diabete.

Ciò significa che gli effetti del diabete non si faranno sentire o saranno di molto ritardati e sicuramente migliorerà l’aspettativa di vita e la qualità della vita del paziente diabetico.

Come risultato non trascurabile si avrà anche quello della diminuzione considerevole della spesa sanitaria per la diminuzione delle complicanze tardive dovute alla patologia diabetica.

Rimane il contrasto tra i mezzi ora a disposizione dei medici, che sono costretti a orientarsi basandosi su regole empiriche, e la modernità del trattamento insulinico del paziente diabetico facendo uso della tecnologia offerta dal computer.

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